Doppio trattamento antipiastrinico fino a 72 ore dopo l'ictus ischemico

È stato dimostrato che il doppio trattamento antipiastrinico riduce il rischio di recidiva di ictus rispetto alla sola aspirina quando il trattamento viene iniziato precocemente (≤24 ore) dopo un ictus acuto lieve. L'effetto di clopidogrel più aspirina rispetto all'aspirina da sola somministrata entro 72 ore dall'insorgenza dell'ischemia cerebrale acuta da aterosclerosi non è stato ben studiato.

METODI

In 222 ospedali in Cina, abbiamo condotto uno studio fattoriale in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, due per due, coinvolgendo pazienti con ictus ischemico lieve o attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio di presunta causa aterosclerotica che non erano stati sottoposti a trombolisi o trombectomia. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale, in un rapporto 1:1, entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi a ricevere clopidogrel (300 mg al giorno 1 e 75 mg al giorno nei giorni da 2 a 90) più aspirina (da 100 a 300 mg al giorno 1 e 100 mg al giorno al giorno nei giorni da 2 a 21) o abbinando clopidogrel placebo più aspirina (da 100 a 300 mg al giorno 1 e 100 mg al giorno nei giorni da 2 a 90). Non è stata riscontrata alcuna interazione tra questa componente del disegno dello studio fattoriale e una seconda parte che confrontava il trattamento con statine immediato con quello ritardato (non riportato qui). L’esito primario di efficacia era un nuovo ictus e l’esito primario di sicurezza era il sanguinamento da moderato a grave, entrambi valutati entro 90 giorni.

RISULTATI

Sono stati arruolati un totale di 6.100 pazienti, di cui 3.050 assegnati a ciascun gruppo di studio. Il TIA è stato l’evento qualificante per l’arruolamento nel 13,1% dei pazienti. Un totale di 12,8% dei pazienti è stato assegnato a un gruppo di trattamento non più di 24 ore dopo l’insorgenza dell’ictus e l’87,2% è stato assegnato dopo 24 ore e non più di 72 ore dopo l’insorgenza dell’ictus. Un nuovo ictus si è verificato in 222 pazienti (7,3%) nel gruppo clopidogrel-aspirina e in 279 (9,2%) nel gruppo aspirina (rapporto di rischio, 0,79; intervallo di confidenza [CI] al 95%, da 0,66 a 0,94; P = 0,008) . Sanguinamenti da moderati a gravi si sono verificati in 27 pazienti (0,9%) nel gruppo clopidogrel-aspirina e in 13 (0,4%) nel gruppo aspirina (rapporto di rischio: 2,08; IC al 95%, da 1,07 a 4,04; P=0,03).

CONCLUSIONI

Tra i pazienti con ictus ischemico lieve o TIA ad alto rischio di presunta causa aterosclerotica, la terapia combinata clopidogrel-aspirina iniziata entro 72 ore dall’insorgenza dell’ictus ha portato a un rischio inferiore di nuovo ictus a 90 giorni rispetto alla sola terapia con aspirina, ma è stata associata ad un rischio più elevato di sanguinamento da moderato a grave.

fonte: the new england journal of medicine